Nem Comunidades, Nem Terapêuticas!

Por Gabriela Moncau*

A van branca chegou, seguida por um carro. Se alguns acharam o movimento suspeito, já que no vale do Anhangabaú não é permitida a circulação de carros, os moradores de rua, em sua maioria usuários de crack, agiram com naturalidade e assim que a avistaram se aproximaram ansiosos. Naquele domingo chuvoso, um pouco de comida para os que passam as noites embaixo do Viaduto do Chá, no centro de São Paulo, era bem vinda. O motorista e um homem que parecia ser um segurança particular permaneceram dentro do carro, observando a família bem vestida que descia da van e se enfileirava na frente dos alimentos. Os moradores de rua, mostrando que já conheciam o ritual, manejavam a paciência que o estômago vazio os permitia ter, e esperavam calados. Não houve conversa, nem cumprimentos. Somente depois de uma longa pregação religiosa, tiveram direito ao pão francês puro e um copo de leite. A família rapidamente entrou na van de vidro fumê e partiu.

A complexa relação entre as igrejas e os cuidados que em teoria deveriam ser assegurados pelo Estado enquanto direitos mínimos tem tomado outra dimensão nos últimos meses, ao menos no campo da saúde mental. Apesar de não ser a droga mais consumida nem a que causa maior número de mortes, o crack dominou o debate acerca de consumo de psicoativos e uma suposta epidemia que estaria se espalhando pelo Brasil – mesmo sem que a comprovem – vem embasando uma série de políticas governamentais. Não à toa a presidenta Dilma Rousseff lançou ao final do ano passado o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras drogas, no qual investirá R$ 4 bilhões. Sob o slogan "Crack, é possível vencer", o plano não traz grandes novidades no que diz respeito à repressão, fomentando maior militarização e treinamento de policiais. O que chamou a atenção de muitos, no entanto, foi o modo como o dinheiro público será usado nas políticas de tratamento: se por um lado haverá aplicação de verba na rede intersetorial de atenção psicossocial do SUS, como os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD), por outro, foi oficializado o financiamento público de comunidades terapêuticas, centros privados de tratamento para dependentes químicos, majoritariamente ligados a grupos religiosos.

De nada adiantou o posicionamento de rechaço ao financiamento das comunidades terapêuticas da IV Conferência Nacional de Saúde Mental, tampouco da XIV Conferência Nacional de Saúde, que reuniu cerca de 50 mil pessoas: poucos dias depois o Ministro da Saúde, Alexandre Padilha, apresentava o plano e as parcerias com a rede de serviços "do terceiro setor", que trabalham com "abordagens terapêuticas as mais variadas possíveis".

De acordo com o secretário nacional de Atenção à Saúde, Helvécio Magalhães, o total de recursos que o Ministério da Saúde está destinando até 2014 para CAPS AD 24h, Unidades de Acolhimento adulto e infantojuvenil, Consultórios na Rua e leitos psiquiátricos em Hospital Geral é de R$ 1,56 bilhão. As comunidades terapêuticas receberão R$ 300 milhões no mesmo período, sem contar investimentos na portaria de financiamento de vagas de acolhimento nessas instituições, que ainda não tem previsão de gasto. Magalhães explica que "o Ministério da Saúde mantém um diálogo com essas entidades, aproveitando as experiências positivas e regulando o setor". "Veja que a constituição já garante que as instituições privadas poderão participar de forma complementar do SUS", diz, e argumenta que "é necessário oferecer uma variedade de opções que atendam à diversidade de necessidades e contextos em que se instala a dependência às drogas". Vejamos melhor como funciona essa forma de tratamento que, com dinheiro estatal, correrá em paralelo aos equipamentos do Sistema Único de Saúde (SUS).

Princípios

Paulo Amarante, psiquiatra, pesquisador da Fiocruz, presidente da Associação Brasileira de Saúde Mental (ABRASME) e diretor do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), no artigo "Política anticrack – epidemia do desespero ou do mercado antidroga?", descreve a diferença entre os princípios da comunidade terapêutica no mundo e as cerca de 3 mil existentes hoje no Brasil, que atendem aproximadamente 80% da demanda de tratamento por uso de drogas. Conta que conheceu a ideia das comunidades terapêuticas a partir de um de seus idealizadoras, Maxwell Jones, um psiquiatra inglês do pós guerra "que demonstrou, antes mesmo do advento dos psicofármacos, que o envolvimento dos pacientes psiquiátricos em seu próprio tratamento pode ser um dos principais princípios terapêuticos".

Já das comunidades brasileiras, ouviu falar pela primeira fez em um encontro com o jornalista Tim Lopes, que lhe mostrou fotos e vídeos que havia pesquisado: "Cenas de violências e maus tratos, de extorsão de familiares, de inúmeros constrangimentos. Ele me confidenciou, inclusive, que estava assustado por haver recebido ameaças", relata, concluindo: "Além do tom de fraude que o uso de tal terminologia implica (comunidade terapêutica), pude constatar que a fraude encobria algo absolutamente oposto aos ideais de Maxwell Jones".

Essas instituições no Brasil, em sua maioria, funcionam em algum sítio afastado do centro urbano, por serem orientadas por uma lógica da imposição da abstinência e separação do sujeito de qualquer contato com a sociedade (para não interromper o tratamento ou ter acesso facilitado à droga). "Foram surgindo na iniciativa privada, especialmente por setores religiosos que se interessaram por criar comunidades – que não são serviços de saúde e nunca foram – com caráter de uma instituição mais de abrigamento. Defendem em sua maioria a cura pela conversão religiosa", define Humberto Verona, presidente do Conselho Federal de Psicologia (CFP). Para ele, "a função da comunidade terapêutica passou a ser ocupar um espaço que não vinha sendo ocupado pela política pública". "E aí cada um se desenvolveu dentro da sua lógica. A maioria delas tem no seu método os pressupostos das religiões que as sustentam", afirma.

Fábio Mesquita, médico pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) e doutor em saúde pública pela USP, foi um dos pioneiros da política de redução de danos (conjunto de políticas e práticas cujo objetivo é reduzir os danos associados ao uso de drogas psicoativas em pessoas que não podem ou não querem parar de usar drogas) na América Latina, quando coordenava o programa de AIDS em Santos, em 1989. Trabalha na Ásia há 7 anos e atualmente coordena o programa de AIDS da Organização Mundial da Saúde (OMS) no Vietnã. "A OMS trabalha com propostas na área de saúde que são baseadas em evidência científica. Não há evidência científica que o tratamento de dependência química funcione com a abordagem destas instituições", salienta. "Além disto, o isolamento do doente da sociedade é uma medida atrasada, violenta, artificial e não reabilitadora. O modelo psiquiátrico manicomial foi derrotado no Brasil na reforma psiquiátrica", opina. Ao contar de uma intervenção a qual participou em 1989 em Santos, no manicômio Casa de Saúde Anchieta, quando defendeu o tratamento ambulatorial para os que sofriam de transtornos mentais, apontou que "os psiquiatras conservadores que viviam financeiramente do desespero das famílias e faziam fortunas com as clínicas de internação resistiram o quanto puderam ao fim do manicômio". "Agora me parece que acharam outro nicho", analisa.

Cárcere privado

A Comissão Nacional de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia fez uma grande inspeção ao final do ano passado, visitando simultaneamente 68 comunidades terapêuticas em 25 unidades federativas do país, a partir da percepção de que o tema das drogas muitas vezes "insiste em vincular 'tratamento' à noção de castigos ou penas advindos de um ideal normativo que não suporta a transgressão como parte de um devir humano, reduzindo à condição de objeto e privado da cidadania os sujeitos-alvos das ações impostas". As denúncias de violações de direitos humanos trazidas pelo relatório, divulgado recentemente e entregue ao Ministério Público e à ouvidoria dos direitos humanos, evidenciam um paradigma preocupante das instituições que agora foram institucionalizadas como modelo de tratamento pelo governo federal.

Para citar alguns exemplos:

- Clínica Terapêutica Divina Misericórdia, Alagoas. Sustentada financeiramente por pagamento de mensalidade e seguindo preceitos do catolicismo, recebe usuários encaminhados pela promotoria pública para internação compulsória, entre outros. Os internos podem se comunicar com o mundo externo somente por carta, uma vez por semana, dependendo do comportamento, sendo que todas as correspondências são lidas pelos psicólogos. Não podem fumar cigarro nem receber visita íntima, seus objetos pessoais e documentos são guardados pela direção da instituição. Existe um quarto com duas camas de alvenaria e grade na porta, trata-se de um espaço "utilizado para resguardar o usuário", de acordo com entrevistados pelos inspetores. Após a terceira advertência, o interno é preso nesse quarto por 24h. Segundo a comunidade terapêutica, a prática é ótima, pois o interno "fica refletindo o ocorrido". Foi confirmado, ainda, que pessoas portadoras de HIV não recebem medicação e cuidado adequado.

- Casa de Recuperação Valentes de Gideão, Bahia. Os responsáveis pela instituição não souberam informar o valor da mensalidade, dizendo ainda que o pagamento é opcional. Os internos, no entanto, afirmaram que o pagamento é obrigatório, cerca de R$ 300, e que frequentemente o dono fica com o cartão de benefício de prestação continuada ou do Programa Bolsa Família. Sem prontuário médico ou descrição da doença do paciente, a técnica de enfermagem não soube dizer a proposta metodológica da unidade, mas afirmou que não funcionam segundo nenhuma religião. Curiosamente, o dono da comunidade terapêutica é um pastor, há uma igreja dentro das dependências da instituição e alguns de seus funcionários são da Igreja Neopentecostal. As crises de abstinência são vistas como possessões demoníacas e um funcionário expôs que nesse caso, a estratégia é a oração. Em conversa com os pacientes, muitos internados contra a vontade, o relato unânime foi de que o tratamento é "na porrada": ficaram evidentes locais de isolamento com trancas, a unidade apresenta histórico de denúncias de prática de espancamento (em 2009 e 2011) encaminhadas ao Ministério Público Estadual e recentes casos de fugas.

Além da superlotação (com 16 pessoas a mais que a capacidade máxima), a unidade tem um galpão cujo acesso era restrito, com grade e cadeado, escondido por muros, onde há internos. As condições são absolutamente insalubres, com fezes e urinas pelos cantos, banheiro descoberto e sem vasos sanitários, dois chuveiros sem aquecimento, esgoto a céu aberto, quartos sem janelas, camas de cimento e madeira muitas vezes sem colchões, lençóis ou travesseiros. "A maioria dos internos estava descalço, sem evidências de possuir algum calçado, muitos seminus, sem higiene", diz o relatório, que chama atenção ainda para o fato de que havia um paciente com tuberculose em decorrência do frio e da umidade e que presenciou um interno com deficiência física que se arrastava no chão para se locomover, sem ter acesso a nenhum tipo de auxílio que lhe facilitasse o deslocamento. Funcionários disseram que o período de internação normalmente é de 3 a 4 meses, mas internos afirmaram estar de 4 a 5 anos na comunidade terapêutica. "Há funcionários que exercem a função de vigia, usando colete de segurança, enfatizando a função de encarceramento dos internos", descreve o relatório.

- Portal do Renascer, Rio de Janeiro. A ONG, filiada à Fundação para a Infância e Adolescência (FIA), permite visitas depois de duas semanas de internação, aos sábados, durante 1h e meia, na qual os parentes são revistados e só podem entrar quatro adultos por dia de visita. A fiscalização identificou medicamentação excessiva, encontrando adolescentes dopados. Muitos disseram que fazem uso de mais de uma substância por dia e que se ficam agitados ou "perturbam", a dose é aumentada. O pátio abriga um mural com fotos de alguns internos "destaques do mês", onde se lê "Homenagem aos garotos com bom comportamento (sem fuga). No próximo mês, queremos ver as fotos de todos". "Um dos conselheiros afirmou que há um menino que precisa ficar em quarto separado dos demais por causa do 'problema de homossexualidade'", narram os relatores. Quanto às várias fugas dos últimos meses, o coordenador classificou como um "modismo passageiro". De acordo com os adolescentes, quando fogem e são pegos, podem ficar até 5 dias presos no quarto sem sair. Recebem alimentação, mas a água é da pia.

- Clínica Gratidão, São Paulo. A mensalidade é de R$ 700 a R$ 1000 e, segundo o diretor, quando a família pede para tirar o filho da unidade por não ter dinheiro, ele parafraseia o Padre Haroldo, de Campinas: "Venda sua geladeira, seu botijão de gás e o que mais você tiver em casa para pagar o tratamento de seu familiar, porque se ele sair daqui vai vender isso tudo para comprar drogas". A direção afirmou trabalhar a "espiritualidade" e não uma religião específica, mas há um pastor evangélico e culto todos os dias, com participação obrigatória dos internos. Um paciente espírita disse, ainda, que seu livro do Allan Kardec lhe foi retirado e queimado. O não cumprimento das regras enseja punições como proibição de fumar cigarro, impedimento de contato com a família, escrita reiterada do Salmo 119 da Bíblia, isolamento em um quarto, obrigatoriedade de cavar um buraco das dimensões de seu corpo "para que a pessoa veja que quando não obedece, está cavando a própria cova" e agressões físicas. Foi relatada, inclusive, a existência de um pedaço de madeira usado para bater nos internos, onde estaria escrita a palavra "Gratidão".

A abstinência sexual é estimulada para "não desviar o tratamento espiritual". "Muitos se consideram presos e desejam deixar a internação, mas são impedidos. Mesmo internos que ingressaram na unidade voluntariamente questionam o acesso limitado aos profissionais – psicólogo e psiquiatra apenas uma vez por semana – e a proibição de saída e de contato com a família", apresenta o relatório. "Foi relatado que algumas pessoas são levadas, à noite, para agressão no campo. Os cachorros são utilizados como ameaças, principalmente em casos de fuga", completa. A comissão de direitos humanos verificou que todos os internos usavam chinelo de dedo. Os coordenadores da comunidade alegaram que a exigência é para evitar roubo de tênis para trocar por drogas, mas os internos afirmam que é para dificultar a fuga. A direção diz não praticar o isolamento, mas os quartos têm grades e os internos afirmaram que são trancados em um dormitório por até 3 dias.

Os pacientes reclamaram também de atendimento médico negligenciado, exemplificando com um caso de picada de escorpião, dor de ouvido, gripe e obrigatoriedade de trabalho manual (sem remuneração) mesmo quando as mãos estão machucadas. Expuseram, ainda, que os funcionários debocham da orientação sexual de uma interna travesti. A queixa a respeito de constantes ofensas e humilhações foi confirmada pelo próprio diretor, ao afirmar que como incentivo usa frases como "você não é malandrão, é um bandido fracassado". Caso os internos tenham respeitado as regras da casa, e os familiares comprovem que estão participando de atividades de programas como o "Amor
exigente", que orienta familiares de dependentes químicos seguindo preceitos dos "doze passos", as visitas são permitidas depois de 45 dias de internação. Correspondências e comidas são vistoriadas, entregues de acordo com o comportamento da pessoa, e as ligações telefônicas são monitoradas, por vezes feitas com viva-voz. Jornais, revistas, internet e TV são proibidos por "prejudicarem o desenvolvimento do tratamento".

Manicômio

"Por cargas d'água, quando coloquei o joelho no chão, papai do céu ajuda. Pensei 'meu deus, o que estão fazendo comigo? Não é isso que eu quero para mim, isso eu tenho certeza'". Sebastião Aparecido, de 56 anos, é usuário de crack e vive na rua, na região da Luz, na chamada "cracolândia", há 3 anos. Em meio à correria e repressão que tem enfrentado desde o início da operação militar implementada dia 3 de janeiro por Alckmin (PSDB) e Kassab (PSD), Tião aceitou sentar e contar um pedaço de sua trajetória. "Minha família me enfiou em um manicômio e isso não é perdoável. O pessoal de lá tratava a gente bem, mas era capela 24h por dia", conta.

Não foi informado para onde estava sendo levado, "só sei que fica para aquele canto de quem vai para Ibiúna, no meio do mato". Fez uma longa pausa e já sem o sorriso simpático que mostrava a falta de alguns dentes, afirmou: "Menina, eu fiz 6 meses de teologia, mas quando eu quis. Não por ser obrigado. Você não tem a sua livre espontânea vontade? Pois eu também tenho a minha. Cada um procura o que acha que é melhor para si".

Tião conseguiu fugir do lugar onde foi internado, mas foi capturado logo depois que deu um jeito de comprar um maço de cigarros na estrada. "Lá dentro distribuí cigarro para todo mundo. Não está certo ajudar um camarada que está querendo fumar um cigarro faz 4 meses? Aí eles ficaram bravos e me expulsaram, para mim foi ótimo". Quanto à liberdade de crença, disse que não era permitido se recusar a rezar. "Se alguém não quer, é castigo. Não pode assistir televisão, nem saber o que está acontecendo no mundo. Isso é uma coisa que eu acho muito importante, sempre passo na banca para pelo menos ler a primeira página do jornal e saber o que está acontecendo", comentou. Ao ser perguntado sobre a abordagem de instituições religiosas aos usuários de crack e a possibilidade de internação compulsória, respondeu rapidamente: "O ser humano, quando quer fazer alguma coisa, ele faz. Se ele não quiser, não vai fazer. Não adianta pegar esse povo, do jeito que está sendo feito o negócio, e querer dominá-lo".

Laborterapia

A conclusão do relatório do CFP aponta que "o modo de tratar ou a proposta de cuidado visa forjar − como efeito ou cura da dependência − a construção de uma identidade culpada e inferior. Isto é, substitui-se a dependência química pela submissão a um ideal, mantendo submissos e inferiorizados os sujeitos tratados. Esta é a cura almejada". Ainda a respeito dos maus-tratos e humilhações que foram constatados, como internos enterrados até o pescoço, castigo de ter de beber água do vaso sanitário ou refeições com alimentos estragados, é citado um caso de uma comunidade terapêutica feminina. E o de uma mulher que decide interromper a internação e seu filho é dado, pela instituição, para adoção.

Outro aspecto que se confirmou como regra da prática das instituições visitadas foi o trabalho forçado e não remunerado que recebe, na justificativa das direções das comunidades terapêuticas, a mesma nomeação utilizada nos hospícios: laborterapia. Sob a justificativa de trabalhar o corpo para manter a mente ocupada, a realização das tarefas que mantém a estrutura física de muitas das instituições – como o preparo das refeições, a limpeza do espaço, a lavagem das roupas – é feita inteiramente pelos internos, de modo que a contratação de funcionários para realizar esse serviço é dispensada. "Trabalha-se para combater o ócio, para limitar a liberdade e submeter à ordem. Mas, também, trabalha-se para gerar lucro para outrem", avalia o relatório.

Para Fábio Mesquita, a política do governo federal é "esquizofrênica": "O Brasil carece de uma política pública sobre drogas há bastante tempo e há sempre uma luta política interna entre os repressores e os mais razoáveis, mas neste governo em particular se esperava mais". "Agora parece que a reforma psiquiátrica vale para psicótico, mas seus princípios não se aplicam aos usuários de drogas", avalia. Mesquita diz se incomodar também com a "passividade do governo federal com medidas como as tomadas pelo prefeito do Rio de Janeiro com internações compulsórias ou como as tomadas pelo governador de São Paulo na cracolândia na 'operação sufoco'".

Humberto Verona também salienta mudança brusca na política de saúde mental do governo Lula para Dilma. "A gente vinha acompanhando a construção de uma proposta dentro da Coordenação Nacional de Saúde Mental. Aí entra o governo Dilma e na discussão do plano para o enfrentamento desse problema, vai mudando o rumo que vinha sendo discutido com os profissionais e os movimentos sociais, que era de trazer os princípios construídos até então para a política pública", diagnostica.

"O princípio do SUS é da liberdade, da autonomia do usuário, do respeito", define Verona. Para ele, o conceito de autonomia é fundamental por se contrapor ao conceito de tutela, muito presente nas políticas das comunidades terapêuticas: "O sujeito é tutelado nesses ambientes porque tem os voluntários ou os técnicos que estão no lugar de quem sabe o que é melhor para ele". "Você pode fazer isso, não pode fazer aquilo, tem que fazer isso a tal hora, tem que rezar", exemplifica, dizendo que o conjunto de regras "tira do sujeito a autonomia e a vontade própria". Humberto avalia que a partir do momento em que "você acha que o outro tem que seguir rigorosamente a sua verdade para ele ficar livre do problema que você acha que ele tem, não há limites". "O conceito do SUS é de trabalhar com o sujeito a incorporação do autocuidado, que ele tenha uma responsabilidade consigo próprio e que ele possa ser o autor da sua própria condição de vida. Não é o profissional da saúde que sabe o que é melhor e vai dar a receita para aquele sujeito seguir", explica. O presidente do CFP critica também o fato de a presidenta da República já ter feito uma série de reuniões com as federações e associações nacionais das comunidades terapêuticas e nunca ter recebido o movimento social e os profissionais que vêm debatendo a questão da saúde mental.

Verona frisa a incompatibilidade das duas diferentes propostas de cuidado no mesmo sistema de saúde pública. "Como é que podemos fazer conviver no mesmo sistema a ideia das comunidades terapêuticas com uma proposta que trabalha autonomia, responsabilização do sujeito por seus atos, na perspectiva da redução de danos?", questiona. "Acreditamos que a droga em si não é o demônio, é uma substância que tem efeitos, uso histórico na humanidade e precisa ser tratada com a complexidade da relação humana com substância psicoativa", afirma, chamando atenção para o fato de que "o conceito moral sobre a substância não compete à política pública". "Esperávamos que o Plano de Enfrentamento ao Crack trouxesse todo o recurso para investir em cuidado para a política pública do SUS, em CAPS AD 24h em todas as regiões do país, consultórios de rua etc", critica, ao dizer que a demanda que recebem é muito maior que os recursos permitem oferecer.

Motivações políticas

A decisão de institucionalizar o financiamento público às comunidades terapêuticas é, para Fábio Mesquita, "um profundo equívoco político e um erro técnico crasso". "A medida parece ter sido tomada por pressão de bancadas religiosas do Congresso somada a setores da psiquiatria que são alinhados com a antirreforma psiquiátrica porque perderam poder e benefícios com as mudanças na área de saúde mental", critica.

"Não podemos afirmar nada, temos suposições", introduz Humberto Verona: "Pelo tamanho do investimento, pela insistência em não escutar os argumentos apresentadas por várias entidades da sociedade civil, eu acho que há aí premissas de campanha, outros interesses políticos de governabilidade e jogo que estão fazendo com que a política nacional se renda a esse tipo de coisa". "Do ponto de vista da lógica da construção da política, não tem nada que justifique essa escolha", conclui.

No final do ano passado, a Rede Nacional de Internúcleos da Luta Antimanicomial (RENILA) soltou uma carta pública a respeito da possibilidade de as comunidades terapêuticas serem incorporadas como um recurso do SUS. "Identificamos como ponto de sustentação das propostas apresentadas pelo governo federal, a articulação existente entre a ministra da Casa Civil, Gleisi Hoffmann, setores religiosos que se expressam no Congresso Nacional e as Federações das comunidades terapêuticas que são patrocinadoras do projeto político da ministra, senadora eleita pelo Paraná", denunciam. Gleisi, de família religiosa, já chegou a pensar em ser freira antes de entrar no PT em 1989. A ministra foi nomeada por Dilma Rousseff como a liderança do grupo de trabalho que preparou a legislação que incluiu as comunidades terapêuticas no financiamento público.

"O risco que estamos correndo é de perdermos a reforma psiquiátrica no Brasil. O raciocínio que vai chegar inevitavelmente é 'se internar no modelo de isolamento é bom para tratar quem usa droga, então é bom para quem tem transtorno mental também'", alerta Verona. "Ficamos a um passo de desmontar a luta antimanicomial".

* Jornalista da Revista Caros Amigos.

Reportagem veiculada na edição 179 da revista Caros Amigos

Fonte: .http://carosamigos.terra.com.br/index/index.php/politica/2894-nem-comunidades-nem-terapeuticas